高額療養費制度の申請 限度額適用認定証とマイナ保険証

高額療養費制度とは

高額療養費制度は、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が上限額を超えた場合に、 その超えた額を支給する制度です。 上限額は、年齢と所得に応じて設定されています。

直近12か月間に高額療養費に該当した月が3か月以上ある場合、 4か月目以降は「多数回該当」として、自己負担限度額がさらに軽減されます。実際の上限額は、加入している医療保険の窓口でご確認ください。

訪問診療の費用の全体像については、訪問診療の費用の仕組みで説明しています。

あとから払い戻しを受ける方法

いったん窓口で支払ったあとに、払い戻しを受ける方法があります。 全国健康保険協会に加入している場合は、 「健康保険高額療養費支給申請書」を、加入している支部に提出します。

国民健康保険の運用は、市区町村ごとに異なります。 ある市の例では、対象となった月の翌々月下旬に市から支給申請書が郵送され、 必要事項を記入して返送します。 2回目以降は、条件を満たせば自動振込となり、申請書の提出が不要になります。

同じ月に世帯で複数の受診がある場合、自己負担額を世帯で合算して、 限度額を超えた分の払い戻しを受けられる仕組みがあります。 70歳未満の方については、医療機関ごとの一定額以上のものが合算の対象になります。全国健康保険協会には、高額療養費の支給見込額の8割相当額を無利子で貸し付ける、 高額医療費貸付制度があります。

窓口での支払いを上限額までにとどめる方法

窓口での支払いそのものを上限額までにとどめる方法もあります。 マイナ保険証を利用する方法と、事前に「限度額適用認定証」を入手する方法です。 オンライン資格確認システムが導入されている医療機関等の窓口で、 限度額適用認定証等情報の利用に同意した場合は、 認定証を提示しなくても限度額の適用を受けられます。

限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の1日から、 最長1年間の範囲です。申請を受け付けた月より前の月にさかのぼって交付することはできません。

ある市の国民健康保険の例では、限度額適用認定証を あらかじめ市の窓口で交付を受け、医療機関に提示します。 国民健康保険の運用は市区町村ごとに異なるため、 お住まいの市区町村の窓口でご確認ください。

マイナ保険証を使う場合

マイナ保険証を提示すれば、限度額情報を オンライン資格確認の仕組みで利用できます。 全国健康保険協会では、マイナ保険証を利用し、 かつマイナンバーの登録を行っている場合、限度額適用認定証の申請は不要です。

一方、全国健康保険協会で限度額適用認定証の申請が必要になる場合もあります。 オンライン資格確認を導入していない医療機関を受診する場合、 マイナンバーの登録を行っていない場合、 被保険者が低所得者に該当する場合です。

低所得者に該当する場合は、マイナ保険証を利用するときであっても、 「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。この場合の申請書は、一般向けのものとは別のものを使います。

申請先と気をつけたいこと

申請先は、加入している公的医療保険によって異なります。

• 健康保険組合・全国健康保険協会・共済組合の場合は、各保険者が窓口です。
• 国民健康保険組合の場合は、該当する組合が窓口です。
• 国民健康保険の場合は、市区町村の窓口です。
• 後期高齢者医療制度の場合は、後期高齢者医療広域連合が窓口です。

申請には期限があります。 ある市の例では、高額療養費の申請は、 診療月の翌月1日から2年で時効となり、申請できなくなります。国民健康保険の運用は市区町村ごとに異なるため、 お住まいの市区町村の窓口でご確認ください。

出典

本記事は、次の公的機関・学会等が公表している一次情報をもとに作成しています。

1. 高額療養費制度を利用される皆さまへ（厚生労働省）https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html
2. 限度額適用認定証（全国健康保険協会）https://www.kyoukaikenpo.or.jp/benefit/high_cost_medical_expenses/001/index.html
3. 高額療養費（全国健康保険協会）https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3020/
4. 高額療養費支給制度（横浜市）https://www.city.yokohama.lg.jp/kurashi/koseki-zei-hoken/kokuho/iryo/kogaku/high-cost.html