介護保険と医療保険在宅療養での使い分け

ご自宅での療養では、医療保険と介護保険という2つの制度を組み合わせて使います。どちらの制度にもとづくサービスなのかが分かると、相談する窓口も整理しやすくなります。この記事では、それぞれの制度で受けるものと、訪問看護の扱いを順番に説明します。

在宅療養では2つの制度を使います

在宅療養では、医療保険にもとづく医療と、介護保険にもとづくサービスの両方を利用する場面があります。制度が違うと、利用するための手続きや、相談する窓口も変わります。

どちらの制度になるかは、サービスの種類とご本人の状態によって決まります。個別の適用は一律には決まらないため、担当のケアマネジャーや医療機関にご確認ください。

訪問診療（在宅患者訪問診療）は、診療報酬点数表の「在宅患者訪問診療料」が算定される行為です。介護保険のサービスの一覧には含まれていません。

医療保険で受けるものには、このほかに、後で述べる条件にあてはまる場合の訪問看護があります。訪問診療の費用の決まり方については、訪問診療の費用の仕組みで説明しています。

介護保険のサービスには、次のようなものがあります。

訪問介護は、介護福祉士や訪問介護員によって提供される、入浴・排泄・食事等の介護、そのほかの日常生活を送るうえで必要となるサービスです。
居宅介護支援は、居宅の要介護者が適切にサービスを利用できるよう、利用するサービスの種類や内容などを定めた計画を作成し、その計画に基づいてサービスが提供されるよう事業者などと連絡・調整を行うことです。
居宅療養管理指導は、医師、歯科医師、薬剤師、看護職員、歯科衛生士又は管理栄養士が、通院が困難な利用者の居宅を訪問して行う療養上の管理・指導です。

利用者は、同一時間帯にひとつの訪問サービスを利用することが原則です。ただし訪問介護と訪問看護は、心身の状況や介護の内容から必要と認められる場合に限り、同一時間帯に利用できます。

訪問看護は、居宅療養しているものに対し、看護師、助産師、准看護師、保健師等が居宅を訪問して行う、療養上の世話または必要な診療の補助です。医療保険と介護保険の双方に、訪問看護の制度が存在します。

訪問看護等は、利用者が要介護認定・要支援認定を受けている場合、介護保険を算定し、医療保険は算定しないのが原則です。ただし、次の場合は医療保険を算定し、介護保険は算定しません。

介護保険の訪問看護の対象となるのは、病状が安定期にあり、訪問看護等が必要であると主治医が認めた要介護者・要支援者です。事業所は、主治医の指示（訪問看護指示書等）を受けて提供します。訪問看護指示書の有効期間は、最大6か月の範囲で、指示をする医師が定めます。

介護保険のサービス（訪問介護・訪問看護・居宅療養管理指導・居宅介護支援など）を利用するには、事前に要介護認定（要支援認定を含む）を受ける必要があります。

申請の手続きや窓口は、お住まいの市区町村によって異なる場合があります。どの制度にあたるか判断に迷う場合は、担当のケアマネジャー、または市区町村の窓口にご確認ください。

費用シミュレータでは、お住まいの形態・訪問回数・負担割合を選ぶだけで、訪問診療の1か月の自己負担額の目安を概算できます。制度の使い分けを判定するツールではありません。登録不要・無料で、入力内容が送信されることはありません。

本記事は、次の公的機関・学会等が公表している一次情報をもとに作成しています。

医療情報ネットの用語解説（医療）（厚生労働省）https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/001239485.pdf
サービス編（介護保険の解説）（厚生労働省介護サービス情報公表システム）https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/commentary/service.html
訪問看護・介護予防訪問看護の手引き（兵庫県）https://web.pref.hyogo.lg.jp/kf27/documents/houmonkango.pdf
介護保険で利用できる居宅サービス（大阪市）https://www.city.osaka.lg.jp/fukushi/page/0000370345.html